Angaben zur Quelle [Bearbeiten]
| Autor | Waldemar Olenberger |
| Titel | Die Auswirkungen der Kombinationsanästhesie auf den postoperativen Schmerzmittelbedarf und die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus |
| Ort | Berlin |
| Jahr | 2009 |
| Anmerkung | Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doctor medicinae vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité - Universitätsmedizin Berlin |
| URL | http://www.diss.fu-berlin.de/diss/receive/FUDISS_thesis_000000008577 |
Literaturverz. |
nein |
| Fußnoten | nein |
| Fragmente | 6 |
| [1.] Tb/Fragment 006 04 - Diskussion Zuletzt bearbeitet: 2014-09-03 18:03:38 WiseWoman | Fragment, Gesichtet, Olenberger 2009, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 6, Zeilen: 4-7, 20 ff. |
Quelle: Olenberger 2009 Seite(n): 5, Zeilen: 7 ff. |
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| Die Schmerzintensität und die Schmerzdauer werden durch den Zeitpunkt des Beginns der Schmerzbehandlung und der Effektivität der Schmerzbehandlung bestimmt12. Die bereits intraoperative Unterdrückung nozizeptiver Impulse vermeidet so eine Schmerzsensibilisierung auf Rückenmarkebene und/oder Thalamusebene13.
[...] Weiterhin konnte in prospektiven klinischen Studien gezeigt werden, dass das Verfahren mit einer geringen Komplikationsrate verbunden ist und zu einer Verkürzung des Krankenaufenthaltes führt im Vergleich zur „patient controlled analgesia“ (PCA) mit Opioden16,17. Der Epiduralkatheter für die postoperative Schmerztherapie wird üblicherweise vor Einleitung der Narkose gelegt. Über diesen Katheter wird dann postoperativ eine Opioid-Lokalanästhetikum-Lösung epidural appliziert. Für eine bereits intraoperative Anwendung der Epiduralanästhesie in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie sind eine Reihe von günstigen Effekten beschrieben: 12. Bach S, Noreng MF, Tjéllden NU. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 1988;33:297-301. 13. Shir Y, Raja SN, Frank SM. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy. Anesthesiology 1994;80:49-56. 16. Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993;77:1048-56. 17. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321:1493. |
In prospektiven klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass das Verfahren mit einer geringen Komplikationsrate verbunden ist und zu einer Verkürzung des Krankenaufenthaltes führt im Vergleich zur „patient controlled analgesia“ (PCA) mit Opioden [Kehlet und Dahl 1993, Rodgers et al. 2000]. [...]
Der Periduralkatheter für die postoperative Schmerztherapie wird üblicherweise vor Einleitung der Narkose gelegt. Über diesen Katheter wird dann postoperativ eine Opioid-Lokalanästhetikum-Lösung epidural appliziert. Für eine bereits intraoperative Anwendung der Periduralanästhesie in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie sind eine Reihe von günstigen Effekten beschrieben: [...] Die Schmerzintensität und die Schmerzdauer werden durch den Zeitpunkt des Beginns der Schmerzbehandlung und der Effektivität der Schmerzbehandlung bestimmt [Bach at al. 1988]. Die Unterdrückung nozizeptiver Impulse bereits intraoperativ vermeidet so eine Schmerzsensibilisierung auf Rückenmarkebene und/oder Thalamusebene [Shir et al.1994]. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 1988; 33:297-301. Kehlet H, Dahl JB. The value of multi-modal or balanced analgesia in postoperative pain relief. Aneasth Analg 1993; 77:1048-56. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of post-operative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493-7. Shir Y, Raja SN, Frank SM. The effect of epidural versus general anaesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy. Anaesthesiology 1994; 80: 49-56. |
Kein Hinweis auf die Quelle. |
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| [2.] Tb/Fragment 007 01 - Diskussion Zuletzt bearbeitet: 2014-09-03 18:50:11 Agrippina1 | Fragment, Gesichtet, Olenberger 2009, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 7, Zeilen: 1 ff. (komplett) |
Quelle: Olenberger 2009 Seite(n): 5 f., 8 f., Zeilen: 5: 20 ff.; 6: 1 ff.; 8: 26 ff.; 9: 1 ff. |
|---|---|
* Reduktion der postoperativen Pneumonierate18
Für die postoperative Stressantwort ist das Schmerzniveau intraoperativ wie postoperativ eine entscheidende Determinante. Bei Patienten, die sich einem abdominal- oder thoraxchirurgischen Eingriff unterziehen, könnte eine bereits intraoperativ begonnene thorakale Epiduralanästhesie mit dem Ziel einer kompletten Unterdrückung der nozizeptiven Wahrnehmung auf Rückenmarkniveau im Vergleich zu einer inkompletten intravenösen intraoperativen Schmerzausschaltung eine Reduktion des postoperativen Schmerzes bedeuten. Eine Reduktion des postoperativen Schmerzes sollte so zur verminderten postoperativen Analgetikaverordnung führen. Diese Reduktion wiederum sollte weniger unerwünschte Wirkungen von Schmerzmitteln wie die postoperative Übelkeit und Erbrechen verursachen. 1.3.1 Definition Die Epiduralanästhesie ist ein rückenmarknahes regionales Anästhesieverfahren. Dabei wird das Anästhetikum in den Epiduralraum in die Nähe der zum Rückenmark führenden Nervenfasern appliziert. Der Epiduralraum enthält die Wurzeln der aus dem Rückenmark ziehenden Nerven, Blutgefäße und Fette. Im Jahre 1898 führte Bier die erste Lumbalpunktion und die erste Spinalanästhesie mit 0,5% Kokainlösung in Kiel durch. Schon 1901 berichteten Sicard und Cathlelin unabhängig voneinander über erste Erfahrungen mit der PDA. Curbelo führte dann 1949 die erste kontinuierliche Epiduralanästhesie durch. Die Weiterentwicklung der lumbalen Epiduralanästhesie führte zur thorakalen Epiduralanästhesie. Zunächst galt die thorakale Epiduralanästhesie als zu riskant im Vergleich zur lumbalen Epiduralanästhesie, weil das Rückenmark im lumbalen Bereich oberhalb des Niveaus des 2. Lendenwirbels endet. Die direkte Verletzung des Rückenmarks bei der Punktion [ist eine sehr seltene Komplikation.] 18. Jayr C, Thomas H, Rey A, Farhat F, Lasser P, Bourgain JL. Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology 1993;78:666-76. 19. Bredtmann RD, Herden HN, Teichmann W, et al. Epidural analgesia in colonic surgery: results of a randomized prospective study. Br J Surg 1990;77:638-42. 20. Scheinin B, Asantila R, Orko R. The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta anaesthesiologica Scandinavica 1987;31:161-4. 21. Seeling W, Bruckmooser KP, Hüfner C, Kneitinger E, Rigg C, Rockemann M. No reduction in postoperative complications by the use of catheterized epidural analgesia following major abdominal surgery. Der Anaesthesist 1990;39:33-40. 22. Wattwil M, Thorén T, Hennerdal S, Garvill JE. Epidural analgesia with bupivacaine reduces postoperative paralytic ileus after hysterectomy. Anesth Analg 1989;68:353-8. 23. Litz RJ, Bleyl JU, Frank M, Albrecht DM. Combined anesthesia procedures. Der Anaesthesist 1999;48:359-72. |
[Seite 5]
eine Reduktion der postoperativen Pneumonierate [Jayr et al. 1993], eine Verbesserung der abdominellen Motilität [Scheinin et al. 1987, Wattwil et al. 1989, Bredtmann et al. 1990, Seeling et al. 1990] und eine Reduktion der postoperativen Stressantwort [Caspender et al.1995], die verbunden ist mit einer Verbesserung des postoperativen Ergebnisses [Litz et al.1999]. Für die postoperative Stressantwort ist das Schmerzniveau intraoperativ wie postoperativ eine entscheidende Determinante. Bei Patienten, die sich einem abdominal- oder thoraxchirurgischen Eingriff unterziehen, könnte eine bereits intraoperativ begonnene thorakale [Seite 6] Epiduralanästhesie mit dem Ziel einer kompletten Unterdrückung der nozizeptiven Wahrnehmung auf Rückenmarksniveau im Vergleich zu einer inkompletten intravenösen intraoperativen Schmerzausschaltung eine Reduktion des postoperativen Schmerzes bedeuten. Eine Reduktion des postoperativen Schmerzes sollte so zur verminderten postoperativen Analgetikaverordnung führen. Diese Reduktion wiederum sollte weniger unerwünschte Wirkungen von Schmerzmittel wie die postoperative Übelkeit und Erbrechen verursachen. [Seite 8] 1.3.1 Definition Die Epiduralanästhesie oder Periduralanästhesie ist ein rückenmarksnahes regionales Anästhesieverfahren. Dabei wird das Anästhetikum in den Epiduralraum in die Nähe der zum Rückenmark führenden Nervenfasern appliziert. Der Epiduralraum enthält die Wurzeln der aus dem Rückenmark ziehenden Nerven, Blutgefäße und Fett. [Seite 9] Im Jahre 1898 führte Bier die erste Lumbalpunktion und die erste Spinalanästhesie mit 0,5% Kokainlösung in Kiel durch. Schon 1901 berichteten Sicard und Cathlelin unabhängig voneinander über erste Erfahrungen mit der PDA. Curbelo führte dann 1949 die erste kontinuierliche PDA durch. Die Weiterentwicklung der lumbalen PDA führte zur thorakalen PDA. Zunächst galt die thorakale PDA als zu riskant im Vergleich zur lumbalen PDA, weil das Rückenmark im lumbalen Bereich oberhalb des Niveaus des 2. Lendenwirbels endet. Die direkte Verletzung des Rückenmarks bei der Punktion ist eine sehr seltene Komplikation. Bredtmann RD, Herden HN, Teichmann W et al. Epidural analgesia in colonic surgery: results of a randomized prospective study. Br J Surg 1990; 77: 638-42 Caspenter RL, Liu S, Neal JM. Epiduralanasthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome.Anesthesiology, 1995; 82; 1474-506. Litz RJ, Bleyl JU, Frank M, Albrecht DM. Kombinierte Anästhesieverfahren. Anaesthesist 1999; 48: 359-72 Scheinin B, Asantila R, Orko R. The effect of bupivacain and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31:161-4. Wattwill M, Thoren T, Hennerdal S, Garvill JE. Epidural analgesia with bupivacaine reduces postoperative paralytic ileus after hysterectomy. Anesth Analg 1989; 68: 353-8. |
Kein Hinweis auf die Quelle. [Jayr et al 2003] und [Seeling et al. 1990] werden in der Quelle referenziert, jedoch nicht im Literaturverzeichnis angegeben. |
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| [3.] Tb/Fragment 008 02 - Diskussion Zuletzt bearbeitet: 2014-09-07 22:33:49 Singulus | Fragment, Gesichtet, Olenberger 2009, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 8, Zeilen: 2 ff. |
Quelle: Olenberger 2009 Seite(n): 9, Zeilen: 10 ff. |
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| Bei der heute eingesetzten Technik der thorakalen Epiduralanästhesie wird zumeist eine mediane Punktion durchgeführt (siehe Abbildung 1). Nach lokaler Anästhesie der Einstichstelle wird mit einer Hohlnadel mit stumpfer Spitze unter gleichzeitigem Druck mit einer aufgesetzten, mit physiologischer Kochsalzlösung oder auch Luft gefüllten Spritze der Epiduralraum nach dem loss-of-resistance Verfahren identifiziert. Dabei zeigt der plötzlich nachlassende Widerstand das Passieren des Ligamentum flavums und damit das Erreichen des Epiduralraumes an. Durch die Hohlnadel wird dann für ein kontinuierliches Verfahren ein Katheter in den Epiduralraum vorgeschoben. Dieser Katheter wird in unserer Klinik durch eine subkutane Tunnelung ausgeleitet und mit Pflastern fixiert.
Eine akzidentelle intrathekale Lage wird durch eine negative Aspiration und Injektion einer Testdosis (3 ml Bupivacain 0,5%) ausgeschlossen. Dabei wird eine intrathekale und damit spinale Lage durch eine rasche und über mehrere Segmente ausgedehnte Anästhesie mit der Möglichkeit einer sogenannten „hohen“ Spinalanästhesie angezeigt. Eine akzidentelle intravasale Katheterlage in eine der zahlreichen Venen im Epiduralraum wird durch eine Aspiration von Blut oder durch eine systemische Wirkung des Lokalanäshestikums bis hin zum generalisierten Krampfanfall angezeigt24. 24. J. Kox W. Check-up Anästhesiologie: Standards Anästhesie - Intensivmedizin. Springer-Verlag Berlin, 2005:662. |
Bei der heute eingesetzten Technik der thorakalen PDA wird zumeist eine mediane Punktion durchgeführt (siehe Abbildung 1). Nach lokaler Anästhesie der Einstichstelle wird mit einer Hohlnadel mit stumpfer Spitze unter gleichzeitigem Druck mit einer aufgesetzten mit physiologischer Kochsalzlösung oder auch Luft gefühlter [sic] Spritze der Epiduralraum nach dem loss-of-resistance Verfahren identifiziert. Dabei zeigt der plötzlich nachlassende Widerstand das Passieren des Ligamentum flavums und damit das Erreichen des Periduralraumes an. Durch die Hohlnadel wird dann für ein kontinuierliches Verfahren ein Katheter in den Periduralraum vorgeschoben. Dieser Katheter wird in unserer Klinik durch eine subkutane Tunnelung ausgeleitet und mit Pflastern fixiert. Eine akzidentelle intrathekale Lage wird durch eine negative Aspiration und Injektion einer Testdosis (3 ml Bupivacain 0,5%) ausgeschlossen. Dabei wird eine intrathekale Lage und damit spinale Lage durch eine rasche und über mehrere Segmente ausgedehnte Anästhesie mit der Möglichkeit einer sogenannten „hohen“ Spinalanästhesie angezeigt. Eine akzidentelle intravasale Katheterlage in eine der zahlreichen Venen im Epiduralraum wird durch eine Aspiration von Blut oder durch eine systemische Wirkung des Lokalanäshestikums bis hin zum generalisierten Krampfanfall angezeigt. |
Kein Hinweis auf die Quelle. |
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| [4.] Tb/Fragment 009 01 - Diskussion Zuletzt bearbeitet: 2014-09-10 19:41:16 WiseWoman | Fragment, Gesichtet, Olenberger 2009, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 9, Zeilen: 1 ff. |
Quelle: Olenberger 2009 Seite(n): 10, Zeilen: 1 ff. |
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| Abbildung 1 Epiduralanästhesie (EPI)
Abbildung entnommen aus: Ullrich, L. Zu- und ableitende Systeme - Fürsorglich pflegen im Hightech-Umfeld, 1. Auflage, Thieme 2000, S. 237 (mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlags) 1.3.2 Kontraindikationen Kontraindikationen für eine thorakale Epiduralanästhesie sind25: 1.3.2.1 Absolute Kontraindikationen
25. Heck M, Fresenius M. Regionalanästhesie. In: Heck M, Fresenius M. Repetitorium Anästhesiologie. Springer-Verlag Berlin, Deutschland, 2004: 130-6. |
Abbildung 1. Periduralanästhesie (PDA)
Kontraindikationen für eine thorakale PDA sind [Heck et al, 2004]: Absolute Kontraindikationen: 1. Ablehnung durch den Patienten 2. lokale Infektionen an der Punktionsstelle 3. Allergie auf Lokalanästhetika Heck M, Fresenius M. Regionalanästhesie. In: Heck M, Fresenius M. Repetitorium Anästhesiologie. Springer-Verlag Berlin, Deutschland, 2004: 130-6. |
Kein Hinweis auf die Quelle. Immerhin gibt es einen Quellenhinweis für die Abbildung, die nicht bei Olenberger angegeben wird. |
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| [5.] Tb/Fragment 010 01 - Diskussion Zuletzt bearbeitet: 2014-09-03 18:29:48 WiseWoman | Fragment, Gesichtet, Olenberger 2009, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 10, Zeilen: 1-8 |
Quelle: Olenberger 2009 Seite(n): 10, Zeilen: 8 ff. |
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1.3.2.2 Relative Kontraindikationen
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Relative Kontraindikationen:
1. generalisierte Infekte, Sepsis 2. Gerinnungsstörungen 3. neurologische Vorerkrankungen 4. degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks 5. Hypovolämie, Schock 6. signifikante Aortenstenose oder Herzfehler mit Rechts-Links-Shunt und pulmonalem Hypertonus |
Kein Hinweis auf die Quelle. |
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| [6.] Tb/Fragment 011 15 - Diskussion Zuletzt bearbeitet: 2014-09-03 18:54:08 Agrippina1 | Fragment, Gesichtet, Olenberger 2009, SMWFragment, Schutzlevel sysop, Tb, Verschleierung |
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| Untersuchte Arbeit: Seite: 11, Zeilen: 15-20 |
Quelle: Olenberger 2009 Seite(n): 11, Zeilen: 16 ff. |
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| Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin gilt es, zur Vermeidung eines epiduralen Hämatoms mit der Gefahr der Rückenmarkskompression, eine mindestens vierstündige Pause27 einer Antikoagulationstherapie mit unfraktioniertem Heparin (low dose oder high dose) vor einer epiduralen Punktion und mindestens zwei Stunden nach der Punktion einzuhalten. Bei Verwendung von niedermolekularem Heparin ist vor einer epiduralen Punktion eine mindestens zwölf- (low dose) bzw. vierundzwanzigstündige (high dose) Pause einzuhalten; nach der Punktion muss wenigstens eine zweistündige Unterbrechung der Heparingabe erfolgen.
27. Gogarten W, Van Aken H, Wulf H, Klose R, Vandermeulen E, Harenberg J. Paraspinal regional anesthesia and prevention of thromboembolism/anticoagulation. Recommendations of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, October 1997. Urologe A 1998;37:347-51. |
Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin [Gogarten et al.2003] gilt es, eine mindestens vierstündige Pause einer Antikoagulationstherapie mit unfraktioniertem Heparin (low-dose oder highdose) vor einer periduralen Punktion und mindestens zwei Stunden nach der Punktion einzuhalten zur Vermeidung eines epiduralen Hämatoms mit der Gefahr der Rückenmarkskompression. Bei Verwendung von niedermolekularem Heparin ist mindestens eine zwölfstündige (low dose) bzw. vierundzwanzigstündige Pause (high dose) vor einer periduralen Punktion und mindestens zwei Stunden Pause nach der Punktion einzuhalten.
Gogarten W, Van Aken H, Büttner J, Ries H, Wulf H, Buerkle H. Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe. Anasthesiologie&Intensivmedizin 2003; 44: 218-30. |
Kein Hinweis auf die Quelle. Beide zitieren Gogarten et al, jedoch unterschiedliche Veröffentlichungen, je eine auf Englisch bzw. Deutsch. |
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